당뇨약을 오래 먹으면, 빠져나가는 게 있습니다

30초 요약

메트포르민은 비타민B12 흡수를 막습니다. 기전이 밝혀져 있고 학회 권고에도 반영돼 있습니다.
문제는 증상이 당뇨병성 신경병증과 똑같이 나타난다는 점입니다. 저림, 감각 둔화, 힘 빠짐.
혈액검사로 확인할 수 있고 보충으로 되돌릴 수 있지만, 오래 방치하면 되돌아오지 않습니다.

시리즈 소개

드럭머거란

약이 병을 다루는 동안, 몸에서 특정 영양소를 조용히 빼내는 경우가 있습니다. 이를 드럭머거라고 부릅니다. 약을 훔쳐가는 강도라는 뜻의 표현입니다.

중요한 점은 부작용과 다르다는 것입니다. 부작용은 약을 먹고 바로 나타나 알아차리기 쉽습니다. 반면 영양소 고갈은 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 서서히 진행되고, 나타나는 증상이 원래 질환과 비슷해서 약 때문이라고 생각하기 어렵습니다.

이 시리즈는 흔히 쓰이면서 영양소를 빼내는 약들을 하나씩 정리합니다. 첫 번째는 국내에서 가장 많이 처방되는 당뇨약과 비타민B12입니다.

먼저 분명히 해둘 것 이 글은 약을 끊으라는 이야기가 아닙니다. 메트포르민은 2형 당뇨병의 1차 선택 약이고, 오랜 자료가 쌓인 좋은 약입니다. 혈당 관리의 이득이 B12 문제보다 훨씬 큽니다.

요점은 “약을 계속 먹으면서 부족해진 것을 채우자”입니다. 임의로 중단하면 잃는 것이 훨씬 큽니다.

내가 먹는 약에 들어 있나 메트포르민은 단일제로도, 다른 성분과 묶인 복합제로도 나옵니다. 복합제를 먹고 있으면 메트포르민을 먹고 있다는 사실 자체를 모르는 경우가 흔합니다.

단일제 · 다이아벡스, 글루코파지 등. 뒤에 XR이나 서방정이 붙으면 천천히 녹는 형태입니다.

복합제 · 자누메트, 가브스메트, 트라젠타듀오처럼 DPP-4 억제제와 묶인 것과, 포시글리듀오·자디앙듀오처럼 SGLT-2 억제제와 묶인 것이 있습니다. 설포닐우레아와 묶인 제품도 있습니다.

확인하는 법은 간단합니다. 약 이름에 “메트”나 “듀오”가 들어가면 대개 복합제이고, 처방전이나 복약안내문의 성분명에 메트포르민염산염이 적혀 있는지 보면 확실합니다.

STEP 1

실제로 얼마나 생기나

이론적인 가능성이 아니라 여러 나라 자료에서 반복 확인된 현상입니다. 다만 “결핍”을 어디서부터로 볼지에 따라 숫자가 달라집니다.

흡수가 줄어드는 사람은 많고, 실제 결핍까지 가는 사람은 그중 일부입니다. 같은 조사에서 메트포르민 복용자의 평균 혈중 B12는 비복용자보다 7.5% 낮았습니다.

확인된 것	내용
얼마나 떨어지나	1~4년에 걸쳐 혈중 B12가 10~22% 낮아진다는 보고가 있습니다.
언제부터	시작 후 6~12개월부터 변화가 감지될 수 있습니다. 생각보다 이릅니다.
누가 더 위험한가	용량이 높을수록, 오래 먹을수록, 나이가 많을수록 위험이 큽니다. 채식을 하는 경우도 해당됩니다. B12는 동물성 식품에만 들어 있기 때문입니다.
학회 권고	미국당뇨병학회는 메트포르민을 쓰는 환자에게 정기적인 B12 검사를 권고합니다. 특히 하루 1,500mg 이상 쓰는 경우입니다.
언제부터 알려졌나	이 연관성을 다룬 첫 연구는 1970년대 초에 나왔습니다. 새로운 발견이 아닙니다.

그런데 검사가 잘 안 됩니다 권고는 오래 있었지만 실제 검사율은 낮다는 것이 여러 조사에서 지적됩니다. 영국 의약품규제기관도 2022년에 고위험 환자의 정기 검사를 다시 강조하는 안전성 서한을 냈습니다.

즉 환자 쪽에서 먼저 물어보는 것이 실질적인 방법입니다.

STEP 2

왜 그런가 — 기전

B12는 흡수 과정이 유난히 복잡합니다. 여러 단계를 거쳐야 하고, 그중 한 곳에서 메트포르민이 끼어듭니다.

문을 여는 손잡이가 칼슘이라고 생각하면 쉽습니다. 메트포르민은 양이온이라 칼슘이 관여하는 세포막 작용을 흔들고, 그러면 수용체가 B12를 붙잡지 못합니다. 붙잡히지 못한 B12는 그대로 대변으로 나갑니다.

중요한 점은 메트포르민이 B12를 파괴하거나 몸 밖으로 빼내는 것이 아니라는 것입니다. 들어오는 문을 좁힐 뿐입니다. 그래서 충분한 양을 넣으면 일부는 들어옵니다.

다른 경로도 제기됩니다내인자 분비 자체가 줄어든다는 설명, 담즙산 대사와 재흡수가 달라진다는 설명, 장내 미생물 구성이 바뀐다는 설명이 함께 있습니다. 여러 요인이 겹치는 것으로 봅니다.
흥미로운 실험메트포르민을 쓰면서 칼슘을 보충했더니 B12 흡수 장애가 되돌아왔다는 연구가 있습니다. 기전이 칼슘 의존성이라는 것을 뒷받침하는 결과입니다.

다만 이것을 근거로 칼슘을 스스로 챙기는 것은 권하지 않습니다. 칼슘은 다른 약의 흡수를 방해하고, 한 번에 흡수되는 양에 한계가 있습니다. B12를 직접 채우는 편이 확실합니다.
위산억제제와 겹치면B12가 음식에서 떨어져 나오려면 위산이 필요합니다. 위산억제제를 함께 오래 먹고 있다면 두 지점에서 동시에 막히는 셈입니다. 메트포르민과 위산억제제를 같이 쓰는 경우는 흔합니다.

STEP 3

가장 위험한 함정

이 글에서 가장 중요한 부분입니다. B12 결핍의 신경 증상과 당뇨병성 신경병증의 증상이 거의 같습니다.

당뇨병 환자가 발이 저리면 당뇨병성 신경병증으로 보는 것이 자연스럽습니다. 실제로 대부분 그렇습니다. 문제는 메트포르민을 오래 먹은 사람에서는 B12 결핍이 겹쳐 있을 수 있다는 점입니다. 그리고 이쪽은 채우면 되돌아올 수 있습니다.

엽산(비타민B9)이 만드는 두 번째 함정 B12가 부족하면 보통 빈혈이 먼저 나타납니다. 적혈구가 크고 미숙하게 만들어지기 때문입니다. 이 변화가 신호등 역할을 해줍니다.

그런데 엽산을 함께 먹으면 이 신호등이 꺼집니다. 엽산이 혈액 쪽 문제를 가려주기 때문입니다.

여기서 헷갈리기 쉬운 것부터 정리하고 가겠습니다. 엽산과 비타민B12는 서로 다른 영양소입니다. 엽산은 비타민B9이고, 이 글에서 부족해진다고 말하는 것은 비타민B12입니다. 이름이 비슷해 헷갈리지만 엽산을 아무리 먹어도 B12가 채워지지는 않습니다. B12 제제 허가사항에도 “하루 0.1mg 이상의 엽산은 B12 결핍 환자에서 혈액 반응을 낳을 수 있다”, “신경학적 징후는 엽산으로 예방되지 않는다”고 적혀 있습니다.

즉 종합비타민을 먹고 있으면 빈혈은 안 생기는데 신경 손상은 계속 진행될 수 있습니다. 종합비타민에는 대개 엽산이 들어 있습니다.

두 비타민 모두 적혈구를 만드는 데 관여합니다. 그래서 어느 쪽이 부족해도 비슷한 모양의 빈혈이 생기고, 엽산만 채워도 그 빈혈은 좋아집니다. 문제는 신경입니다. 신경 손상은 B12만 막을 수 있는데, 빈혈이 좋아지면 “해결됐다”고 여기게 됩니다.

시간이 지나면 되돌아오지 않습니다 B12 제제 허가사항에 이런 문장이 있습니다. “3개월 이상 진전된 비타민B12 결핍은 척수의 영구적인 퇴행성 병변을 초래할 수 있다.” 그리고 “비타민B12로 치료하지 않으면 비가역 손상을 낳게 된다.”

이것이 이 글을 쓰는 이유입니다. 빈혈은 채우면 좋아지지만, 신경 손상은 늦으면 남습니다. 몇 년째 메트포르민을 먹고 있고 손발이 저린다면, 검사 한 번의 값어치가 큽니다.

STEP 4

피검사로 나오나

나옵니다. 다만 혈중 B12 하나만 보면 놓칠 수 있습니다. 그래서 보조 지표를 함께 봅니다.

검사	무엇을 보나
혈중 비타민B12	가장 기본입니다. 다만 혈액에 떠 있는 B12 중 상당 부분은 세포가 쓸 수 없는 형태라, 수치가 정상 범위 아래쪽이면서 실제로는 부족한 경우가 있습니다. “경계 범위”가 넓은 검사입니다.
메틸말론산 MMA	B12가 부족할 때 쌓이는 물질입니다. B12가 있어야 처리되는 대사 경로가 막히면 올라갑니다. 혈중 B12가 애매할 때 판단을 갈라주는 지표입니다.
호모시스테인	역시 B12가 부족하면 올라갑니다. 다만 엽산(B9)이 부족해도 올라가 B12만의 지표는 아닙니다.
활성형 B12 홀로트랜스코발라민	세포가 실제로 쓸 수 있는 B12만 잰 값입니다. 더 민감하다고 평가되지만 모든 병원에서 하는 검사는 아닙니다.
혈액검사 CBC	적혈구가 커졌는지를 봅니다. 다만 앞서 말한 대로 엽산을 먹고 있으면 정상으로 보일 수 있습니다.

실전에서는 메트포르민을 몇 년째 먹고 있다면 진료 때 이렇게 물어보면 됩니다.

“메트포르민을 오래 먹으면 비타민B12가 부족해질 수 있다고 들었는데, 검사를 한번 받아볼 수 있을까요? 발이 저린 게 있어서요.”

그리고 종합비타민을 먹고 있다면 그 사실도 함께 알리세요. 엽산이 결과 해석에 영향을 줍니다.

STEP 5

보충하면 해결되나

혈중 수치는 대개 잘 회복됩니다. 관건은 신경 증상이 얼마나 오래됐는지입니다.

무엇이 회복되나	정도
혈중 B12 수치	먹는 보충으로도 잘 오릅니다. 메트포르민이 흡수를 방해하지만 완전히 막는 것은 아니라서, 충분한 양을 넣으면 일부가 들어옵니다.
빈혈	대개 회복됩니다. 적혈구는 계속 새로 만들어지기 때문입니다.
신경 증상	여기가 갈립니다. 초기라면 좋아질 수 있지만, 오래된 손상은 남을 수 있습니다. 그래서 발견 시점이 결정적입니다.

먹는 것과 주사 흡수 장애가 있어도 먹는 보충이 통하는 경우가 많습니다. 고용량을 쓰면 내인자를 거치지 않는 경로로도 일부 흡수되기 때문입니다.

다만 결핍이 심하거나 신경 증상이 뚜렷하면 주사로 시작하는 것이 일반적입니다. 확실하고 빠르기 때문입니다. 이후 유지는 먹는 것으로 바꾸기도 합니다. 어느 쪽으로 갈지는 검사 결과와 증상에 따라 정할 일입니다.

엽산으로는 대신할 수 없습니다 다시 강조할 부분입니다. 엽산(B9)은 B12 결핍의 신경 손상을 막아주지 못합니다. 혈액 지표만 정상으로 보이게 만들어 발견을 늦출 수 있습니다. B12가 부족한 상태에서 엽산만 늘리는 것은 도움이 되지 않습니다.

STEP 6

B12는 형태가 여럿입니다

제품을 보면 ~코발라민으로 끝나는 이름이 여러 개 나옵니다. 뒤에 붙은 것이 무엇이냐에 따라 나뉩니다.

몸에서 실제로 일하는 형태는 메틸코발라민과 아데노실코발라민 둘입니다. 나머지는 몸에 들어가 이 둘로 바뀝니다. 그래서 “비활성형은 소용없다”는 말은 정확하지 않습니다. 전환 과정을 거치면 됩니다.

	장점과 한계
시아노코발라민	가장 안정적입니다. 활성형은 빛과 온도에 취약해 보관에 주의가 필요한데, 이쪽은 그런 부담이 적습니다. 대부분의 임상 연구가 이 형태로 진행됐고 값도 가장 낮습니다. 붙어 있는 시안기 때문에 우려가 제기되기도 하는데, 일반적인 용량에서 문제가 된다는 근거는 없습니다. 다만 신장 기능이 크게 떨어진 경우나 시신경 관련 유전 질환에서는 다른 형태를 고려합니다.
히드록소코발라민	혈중에 오래 머무는 편이라 주사 간격을 벌릴 수 있습니다. 국내에서는 주로 주사제 쪽에 자리가 있습니다.
메틸코발라민 메코발라민	국내에서는 의약품으로 있습니다. 말초신경병증에 쓰이며, 신경 쪽을 겨냥한 형태로 알려져 있습니다. 다만 “활성형이라 더 효과적이다”는 주장이 사람 대상 비교로 확립된 것은 아닙니다.
아데노실코발라민	영양제에서 다른 형태와 함께 쓰이는 경우가 있습니다. 단독 자료는 적습니다.

그래서 무엇을 고를까 메트포르민 때문에 부족해진 경우라면 형태보다 양과 꾸준함이 중요합니다. 흡수 경로가 막힌 상황이라 충분한 양을 넣는 것이 먼저입니다.

영양제 라벨에서 볼 것은 두 가지입니다. 어떤 형태인지와 몇 마이크로그램인지. 그리고 엽산(B9)이 함께 들어 있는지도 확인하세요. 앞에서 다룬 이유 때문입니다.

결핍이 확인됐다면 영양제로 스스로 해결할 일이 아닙니다. 얼마를 얼마나 먹을지, 주사로 시작할지는 검사 결과를 보고 정합니다.

STEP 7

치옥트산과 에보프림

당뇨병으로 발이 저리면 처방받는 약들이 있습니다. B12와는 다른 지점에 작용하고, 대체 관계가 아닙니다. 함께 알아두면 지도가 완성됩니다.

학회 지침에서의 자리 대한당뇨병학회 진료지침은 당뇨병 말초신경병증 치료를 병인치료와 증상치료로 나눕니다.

병인치료 1차 선택은 항산화제인 알파리포산(치옥트산)과 지방산 제제인 감마리놀렌산입니다.
증상치료는 항경련제, 삼환계 항우울제, SNRI 계열입니다. 통증을 다루는 쪽입니다.

즉 치옥트산과 에보프림은 “원인 쪽을 다루는 약”으로 분류됩니다.

	내용
치옥트산 알파리포산 치옥타시드 덱시드 등	국내에서는 전문의약품입니다. 허가된 효능은 “당뇨병성 다발성 신경염의 완화”입니다. 신경세포에 가해지는 산화 스트레스를 줄이는 쪽으로 작동합니다. 수용성과 지용성 환경 모두에서 작용할 수 있는 특성이 있습니다. 급여가 됩니다. 심사평가원 약제급여평가위원회는 재평가에서 “당뇨병성 다발성 신경염의 완화에 임상적 유용성이 있으므로 급여 대상으로 유지”한다고 결정했습니다. 당뇨병 관련 상병코드가 있으면 인정되므로 비용 부담이 크지 않습니다. 세 가지 병인치료 중 근거가 가장 두꺼운 쪽으로 평가됩니다. 국제 전문가 합의 권고안에서도 언급됩니다.
에보프림 감마리놀렌산 달맞이꽃종자유	허가 용량은 1회 1,800~2,700mg을 1일 2회입니다. 감마리놀렌산으로는 160~240mg에 해당합니다. 학회 지침의 병인치료 1차 선택에 함께 들어 있지만, 유효성과 안전성 근거는 알파리포산 쪽이 더 충분하다는 평가가 나옵니다. 주의할 점이 있습니다. 허가사항에 진단되지 않은 측두엽 뇌전증 발작 가능성이 언급돼 있고, 정신분열증 환자나 페노티아진 계열 약을 쓰는 경우 주의 관찰이 필요하다고 적혀 있습니다. 지방 대사 이상이 있는 경우도 신중 투여 대상입니다.

내용

치옥트산
알파리포산
치옥타시드
덱시드 등

국내에서는 전문의약품입니다. 허가된 효능은 “당뇨병성 다발성 신경염의 완화”입니다.

신경세포에 가해지는 산화 스트레스를 줄이는 쪽으로 작동합니다. 수용성과 지용성 환경 모두에서 작용할 수 있는 특성이 있습니다.

급여가 됩니다. 심사평가원 약제급여평가위원회는 재평가에서 “당뇨병성 다발성 신경염의 완화에 임상적 유용성이 있으므로 급여 대상으로 유지”한다고 결정했습니다. 당뇨병 관련 상병코드가 있으면 인정되므로 비용 부담이 크지 않습니다.

세 가지 병인치료 중 근거가 가장 두꺼운 쪽으로 평가됩니다. 국제 전문가 합의 권고안에서도 언급됩니다.

에보프림
감마리놀렌산
달맞이꽃종자유

허가 용량은 1회 1,800~2,700mg을 1일 2회입니다. 감마리놀렌산으로는 160~240mg에 해당합니다.

학회 지침의 병인치료 1차 선택에 함께 들어 있지만, 유효성과 안전성 근거는 알파리포산 쪽이 더 충분하다는 평가가 나옵니다.

주의할 점이 있습니다. 허가사항에 진단되지 않은 측두엽 뇌전증 발작 가능성이 언급돼 있고, 정신분열증 환자나 페노티아진 계열 약을 쓰는 경우 주의 관찰이 필요하다고 적혀 있습니다. 지방 대사 이상이 있는 경우도 신중 투여 대상입니다.

치옥트산은 직구할 수 없습니다 해외에서는 알파리포산이 보충제로 팔리는 나라도 있습니다. 그래서 직구를 생각하는 경우가 있는데, 국내에서는 전문의약품 성분입니다.

식약처는 알파리포산을 건강기능식품 원료로 쓰게 해달라는 민원에 “의·약학적 전문지식이 필요한 원료”라며 불수용 입장을 밝혔습니다. 그리고 해외 직구도 통관 금지 품목으로 지정돼 있어 적발되면 폐기됩니다.

필요하면 진료를 받는 것이 유일한 길이고, 급여도 되므로 그 편이 낫습니다.

B12와의 관계 — 대체가 아닙니다 이 셋은 겨냥하는 지점이 다릅니다.

치옥트산·에보프림은 이미 진행 중인 당뇨병성 신경 손상의 원인 쪽을 다룹니다.
B12는 부족해진 것을 채우는 것입니다.

B12가 부족한 상태라면 치옥트산을 먹어도 그 부분은 그대로 남습니다. 반대로 B12를 채워도 당뇨병 자체가 만드는 신경 손상은 별개입니다. 둘 다 확인해야 하는 항목이라는 뜻입니다.

실제로 문헌은 “치료되지 않은 B12 결핍이 당뇨병성 말초신경병증을 닮거나 악화시킬 수 있다”고 적고 있습니다.

정리

무엇을 물어볼까

스스로 영양제를 사서 시작하는 것보다 검사 한 번이 먼저입니다. 부족한지 아닌지를 알고 나면 그다음이 간단해지고, 부족하지 않다면 다른 원인을 찾을 수 있습니다.

내 상황	할 일
메트포르민 1년 미만 증상 없음	서두를 일은 아닙니다. 다만 이 이야기를 알아두고, 정기 검진 때 한 번 물어보세요.
몇 년째 복용 중 증상 없음	검사를 한 번 받아볼 만합니다. 학회 권고가 정기 확인이고, 특히 하루 1,500mg 이상이면 해당됩니다.
손발 저림이 있다	가장 확인이 필요한 상황입니다. 당뇨병성 신경병증으로만 보고 넘기지 말고 B12 검사를 함께 이야기하세요.
이미 신경병증 진단을 받고 치옥트산을 먹는 중	B12는 별개로 확인해야 합니다. 치옥트산이 B12 부족을 메워주지는 않습니다.
종합비타민을 먹고 있다	엽산(B9)이 들어 있는지 확인하세요. B12와 다른 성분이며, 혈액 지표를 정상으로 보이게 만들 수 있습니다. 진료 때 이 사실을 알리세요.
채식을 한다	위험이 겹칩니다. B12는 동물성 식품에만 있습니다. 메트포르민과 함께라면 확인이 더 필요합니다.

다시 강조합니다 메트포르민을 끊는 이야기가 아닙니다. 이 약은 오랜 자료가 쌓인 좋은 약이고, 혈당을 관리하는 이득이 훨씬 큽니다. 임의로 중단하면 잃는 것이 훨씬 큽니다.

약은 그대로 먹으면서 빠져나간 것을 채우는 것이 이 글의 요점입니다.

다음 편에서 다룰 것들 드럭머거는 메트포르민만이 아닙니다. 위산억제제와 비타민B12·마그네슘·칼슘, 이뇨제와 마그네슘·칼륨·아연, 스타틴과 코엔자임Q10, 항생제와 장내 미생물, 스테로이드와 칼슘·비타민D 같은 조합이 이어집니다.

공통점은 하나입니다. 약을 오래 먹는 사람일수록 확인할 값어치가 크다는 것입니다.

검사 결과를 확인했다면

부족한 만큼만 채우면 됩니다.

비타민B12 B12가 든 종합비타민·B군 제품영양갱에서 가격·성분 비교 → 전체 영양갱 홈에서 맞춤 찾기목적·예산으로 영양제 추천받기 →